E10 Riñón

Tópico

El riñón filtra continuamente el plasma a través de aproximadamente un millón de unidades funcionales microscópicas, las nefronas, cada una de las cuales comienza con un ovillo de capilares, el glomérulo, donde una parte del plasma que entra se separa de las células sanguíneas y de las proteínas grandes y pasa a formar el filtrado que dará origen a la orina.



Cuánto plasma se filtra por minuto en cada glomérulo depende del mismo tipo de balance de fuerzas que gobierna el intercambio de líquido en los capilares de todo el cuerpo: la presión hidrostática dentro de los capilares del glomérulo, sostenida en gran parte por el tono de la arteriola que sale del glomérulo, empuja el plasma hacia afuera del capilar y hacia el espacio donde se forma el filtrado, mientras que la presión oncótica que ejercen las proteínas retenidas en el plasma se opone a esa salida y retiene el líquido dentro del capilar glomerular. El balance neto entre estas dos fuerzas, sumado en el millón de nefronas del riñón, es lo que determina la tasa a la que se filtra el plasma en conjunto, la tasa de filtración glomerular, que en una persona sana ronda los ciento veinticinco mililitros por minuto, equivalentes a filtrar por completo el volumen de plasma del cuerpo varias veces al día.



De todo ese filtrado que las nefronas producen, el propio túbulo de cada nefrona reabsorbe hacia la sangre casi la totalidad, cerca del noventa y nueve por ciento, y solo el resto termina eliminándose como orina. Pero el túbulo no trata a todas las sustancias disueltas en el filtrado de la misma manera, y para describir qué le pasa a cada sustancia en particular se usa el concepto de aclaramiento renal: el volumen de plasma que el riñón deja completamente libre de esa sustancia por unidad de tiempo. Cuando el aclaramiento renal de una sustancia es igual a la tasa de filtración glomerular, significa que esa sustancia se filtra libremente en el glomérulo y el túbulo no la reabsorbe ni la secreta, como ocurre con la creatinina; cuando el aclaramiento renal de una sustancia es menor que la tasa de filtración glomerular, significa que el túbulo está reabsorbiendo parte de esa sustancia de vuelta hacia la sangre, como ocurre con la glucosa, el sodio y el bicarbonato; y cuando el aclaramiento renal de una sustancia es mayor que la tasa de filtración glomerular, significa que el túbulo, además de lo que se filtró, está secretando activamente más de esa sustancia hacia la orina, como ocurre con el ácido úrico y con algunos fármacos.



La reabsorción de glucosa por el túbulo, uno de los ejemplos de sustancia reabsorbida mencionados antes, depende de un transportador específico en la pared del túbulo que tiene una capacidad máxima de trabajo: mientras la cantidad de glucosa que llega al túbulo por minuto se mantiene por debajo de esa capacidad máxima del transportador, el túbulo reabsorbe toda la glucosa filtrada y no aparece glucosa en la orina. Pero cuando la glucemia sube por encima de un umbral —alrededor de ciento ochenta miligramos por decilitro—, la cantidad de glucosa que llega al túbulo por minuto supera la capacidad máxima de ese transportador, el transportador se satura, y a partir de ese momento toda la glucosa adicional que se filtra ya no puede ser reabsorbida y aparece en la orina, lo que se conoce como glucosuria. Los medicamentos que inhiben deliberadamente ese mismo transportador de glucosa reducen su capacidad máxima de trabajo desde niveles de glucemia mucho más bajos, provocando que el túbulo deje pasar más glucosa hacia la orina a propósito y logrando así, como efecto terapéutico, bajar la glucemia de personas con diabetes.



Como la creatinina, mencionada antes como el ejemplo de sustancia que se filtra libremente sin ser reabsorbida ni secretada de forma relevante, tiene un aclaramiento renal prácticamente igual a la tasa de filtración glomerular, medir cuánta creatinina hay en la sangre permite estimar de forma práctica, sin necesidad de recolectar orina, cuál es la tasa de filtración glomerular de una persona. Esta tasa de filtración glomerular estimada a partir de la creatinina sérica es la que se usa en la práctica clínica para clasificar en distintas etapas la enfermedad renal crónica, desde una función renal prácticamente normal hasta una tasa de filtración glomerular muy reducida que exige diálisis o trasplante, y esa misma tasa de filtración glomerular estimada, cuando se sigue en el tiempo, permite ver qué tan rápido está declinando la función renal de un paciente con enfermedad renal crónica.



Más allá de decidir cuánto se reabsorbe de cada sustancia, el riñón también controla qué tan concentrada queda la orina final, y esa capacidad de concentrar la orina depende de un gradiente de concentración que el propio riñón construye en la médula renal, principalmente gracias a un tramo del túbulo con forma de horquilla, el asa de Henle, que multiplica ese gradiente haciendo circular el líquido en direcciones opuestas dentro de sus dos ramas. Ese gradiente medular por sí solo no basta para concentrar la orina: hace falta además que el tramo final del túbulo, el túbulo colector, se vuelva permeable al agua, y esa permeabilidad la controla la hormona antidiurética insertando canales de agua en la pared del túbulo colector cuando el cuerpo necesita retener agua. Cuando la hormona antidiurética está presente, el agua del filtrado que llega al túbulo colector se reabsorbe hacia ese gradiente medular concentrado y la orina que finalmente sale del riñón queda muy concentrada; cuando la hormona antidiurética está ausente, el túbulo colector permanece impermeable al agua y la orina sale diluida.



Cuando este mecanismo de concentración falla, ya sea porque el cuerpo deja de producir hormona antidiurética o porque el túbulo colector deja de responder a ella, aparece la diabetes insípida: la orina permanece muy diluida pase lo que pase, el volumen de orina eliminado cada día puede multiplicarse varias veces por encima de lo normal, y si esa pérdida de agua no se repone de forma constante, la persona se deshidrata gravemente. En conjunto, todos estos mecanismos del riñón —el balance de fuerzas que determina cuánto plasma filtra cada glomérulo, el aclaramiento renal que describe qué le pasa a cada sustancia en el túbulo, la saturación del transportador de glucosa que explica la glucosuria diabética, la estimación de la tasa de filtración glomerular a partir de la creatinina para estadificar la enfermedad renal crónica, y el gradiente medular junto con la hormona antidiurética que determinan qué tan concentrada queda la orina— son los que la práctica clínica evalúa en conjunto para vigilar la función de este millón de nefronas que, filtrando el plasma día tras día, mantiene estable la composición del medio interno del cuerpo.

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