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Chirurgie Réorganisation structurelle du système
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La chirurgie est une intervention qui réorganise physiquement les structures du corps : elle retire, répare ou reconstruit des tissus et des organes. Il provoque une réponse systémique immédiate au stress (activation de l'axe HPA, libération de catécholamines, réponse de phase aiguë) qui est physiologiquement adaptative mais peut devenir excessive lors d'interventions chirurgicales majeures ou chez des patients comorbides.
La réponse endocrinienne au stress chirurgical suit une cinétique de premier ordre : le cortisol plasmatique augmente jusqu'à 200 à 1 000 nmol/L pendant l'incision et l'anesthésie générale (vs 300 à 700 nmol/L en cas d'hypoglycémie sévère ou de sepsis) et diminue avec t½ 1,5 h. Le cortisol mobilise le glucose (hyperglycémie périopératoire), supprime l'immunité et augmente le catabolisme des protéines. L'anesthésie régionale (péridurale, intradurale) bloque partiellement cette réponse.
La cicatrisation des plaies suit un processus séquentiel (hémostase inflammation prolifération remodelage) qui peut être modélisé comme une cinétique de premier ordre : la tension de la plaie augmente de façon exponentielle vers T_max ( 80 % du tissu d'origine à 6 semaines). La fonction barrière est restaurée en 24 à 48 heures (épithélialisation) ; une résistance mécanique suffisante pour retirer les points de suture nécessite 7 à 10 jours ; la résistance finale est atteinte en 3 à 6 mois.
Léquilibre hydrique peropératoire est essentiel : lhyper- et lhypohydratation ont des conséquences graves. Le troisième espace (redistribution du liquide vers linterstice du champ opératoire, lintestin paralysé et les zones traumatisées) peut soustraire 0,5 à 1 L/h lors de chirurgies abdominales majeures. La thérapie fluidique dirigée vers un objectif (GDFT) utilise des paramètres dynamiques (PPV, SVV mesurés avec un cathéter artériel) pour guider le remplacement.
La concentration alvéolaire minimale (MAC) de l'anesthésique inhalé détermine la profondeur de l'anesthésique : la MAC 1,0 inhibe le mouvement chez 50 % des patients en réponse à l'incision. Le risque chirurgical est estimé avec la classification ASA (I : sain VI : donneur d'organes en état de mort cérébrale) et avec des calculateurs de risque tels que NSQIP ou EuroSCORE, qui utilisent la régression logistique multivariée. Un ASA III-IV avec chirurgie d'urgence implique une mortalité périopératoire de 5 à 15 %.
ID:('ky', 58)
Palos Verdes, Costa de Corral, Chile