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O transplante substitui um órgão ou tecido disfuncional por um órgão funcional de um doador. O principal desafio biológico é a rejeição: o sistema imunológico do receptor reconhece os antígenos do doador (HLA, MHC) como estranhos e monta uma resposta alorreativa. O modelo de Matzinger descreve esta ativação: APCs do doador (no enxerto) apresentam antígenos estranhos aos linfócitos T receptores expansão clonal alorreativa (aumento de T_alo) dano ao enxerto. A imunossupressão (IS) suprime o crescimento de k_prim e T_alo.

A compatibilidade HLA é o determinante mais robusto da rejeição a longo prazo: cada incompatibilidade nos loci A, B, DR aumenta o risco. O HLA_score (0 = totalmente compatível, 6 = incompatível em A+B+DR bilateralmente) prediz a taxa de rejeição crônica e a sobrevida do enxerto em 1020 anos. Os transplantes com pontuação HLA = 0 têm sobrevida do enxerto renal em 10 anos 6070%, vs. 4050% com pontuação = 6.

O imunossupressor de referência no transplante sólido é o tacrolimus (inibidor da calcineurina): bloqueia a IL-2 e suprime a proliferação de T_alo. A concentração mínima de C (vale) é medida rotineiramente: a faixa terapêutica varia de acordo com o órgão e o tempo pós-transplante (rim: 812 ng/mL nos primeiros 3 meses; 58 ng/mL após um ano). A farmacocinética é altamente variável (Cl_tac 1060 L/h), determinada principalmente pela expressão do CYP3A5.

O dano por isquemia fria durante a preservação do órgão segue uma cinética exponencial ao longo do tempo: quanto maior o tempo de isquemia, maior o dano mitocondrial, pior a função inicial do enxerto (função retardada do enxerto, DGF no rim) e pior a sobrevida a longo prazo. Os limites clínicos são: rim < 2436 h, fígado < 1215 h, coração < 46 h. Soluções de preservação (HTK, UW) e perfusão hipotérmica pulsátil reduzem k_isq.

O equilíbrio entre imunossupressão insuficiente (rejeição) e excessiva (infecções oportunistas, tumores) é o maior desafio do acompanhamento pós-transplante. O modelo de sobrevivência de Cox integra vários preditores (HLA_score, nível IS, eGFR basal do enxerto) para estimar a função de risco cumulativa H(t) e a sobrevivência do enxerto S(t). Pacientes com doador vivo e baixo índice HLA apresentam S(t) aos 10 anos 6575%, aqueles com doador cadáver com alta incompatibilidade, 4555%.

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