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La transplantation remplace un organe ou un tissu dysfonctionnel par un organe fonctionnel provenant d'un donneur. Le principal défi biologique est le rejet : le système immunitaire du receveur reconnaît les antigènes du donneur (HLA, MHC) comme étrangers et déclenche une réponse alloréactive. Le modèle de Matzinger décrit cette activation : les APC du donneur (dans le greffon) présentent des antigènes étrangers aux lymphocytes T receveurs expansion clonale alloréactive (T_alo augmente) dommages au greffon. L'immunosuppression (IS) supprime la croissance de k_prim et T_alo.

La compatibilité HLA est le déterminant le plus robuste du rejet à long terme : chaque incompatibilité aux loci A, B, DR augmente le risque. Le HLA_score (0 = entièrement apparié, 6 = incompatible en A+B+DR bilatéralement) prédit le taux de rejet chronique et la survie du greffon sur 10 à 20 ans. Les transplantations avec HLA_score = 0 ont une survie du greffon rénal à 10 ans 60 à 70 %, contre 40 à 50 % avec un score = 6.

L'immunosuppresseur de référence en transplantation solide est le tacrolimus (inhibiteur de la calcineurine) : il bloque l'IL-2 et supprime la prolifération du T_alo. La concentration minimale de C (creux) est systématiquement mesurée : la plage thérapeutique varie selon l'organe et le temps post-transplantation (rein : 8 à 12 ng/mL au cours des 3 premiers mois ; 5 à 8 ng/mL après un an). La pharmacocinétique est très variable (Cl_tac 1060 L/h), déterminée principalement par l'expression du CYP3A5.

Les dommages causés par l'ischémie froide pendant la préservation des organes suivent une cinétique exponentielle dans le temps : plus la durée de l'ischémie est longue, plus les dommages mitochondriaux sont importants, plus la fonction initiale du greffon est mauvaise (fonction de greffon retardée, DGF dans le rein) et plus la survie à long terme est mauvaise. Les limites cliniques sont : rein < 24 à 36 h, foie < 12 à 15 h, cur < 4 à 6 h. Les solutions de conservation (HTK, UW) et la perfusion hypothermique pulsatile réduisent le k_isq.

Léquilibre entre une immunosuppression insuffisante (rejet) et excessive (infections opportunistes, tumeurs) constitue le plus grand défi du suivi post-greffe. Le modèle de survie de Cox intègre plusieurs prédicteurs (HLA_score, niveau IS, eGFR du greffon de base) pour estimer la fonction de risque cumulé H(t) et la survie du greffon S(t). Les patients avec un donneur vivant et un faible score HLA_score ont un S(t) à 10 ans 65 à 75 %, ceux avec un donneur cadavérique avec une incompatibilité élevée, 45 à 55 %.

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